poch-pech.ru

Критерии диагноза остеопороза

Остеопороз. Клинические признаки, диагноз

Клинические признаки и симптомы

Как правило, наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов костей. Характерны следующие формы остеопоретических переломов (обычно возникают после минимальной травмы):
■ компрессионные переломы позвоночника (чаще средних и нижних грудных, а также верхних поясничных отделов позвоночника, преимущественно ХII грудного и I поясничного позвонков)
■ переломы дистального отдела лучевой кости
■ переломы проксимального отдела бедренной кости

Компрессионные переломы позвоночника проявляются острыми болями в нижней части спины, возникающими после небольшой физической нагрузки (наклон, кашель, поднятие небольших тяжестей и др.), затем переходящими в хронические. Боль усиливается при движении, может иррадиировать в переднюю часть живота, редко в нижние конечности, соггровождается мышечным спазмом, а ее интенсивность уменьшается постепенно (обычно к концу 4—6 недели).

Однако у многих пациентов болей не отмечается. Выраженность компрессии позвонков не коррелирует с интенсивностью болей в позвоночнике. Поскольку компрессия позвонков может развиваться постепенно, около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии.

При наличии стойких выраженных болей следует провести обследование для исключения других причин переломов (см. “Дисрференциальный диагноз”). Кроме того, стойкие боли могут быть связаны с повторными переломами, мышечным спазмом или болезнями позвоночника. Характерный признак повторных переломов позвоночника — снижение роста (каждый перелом позвоночника приводит к снижению роста примерно на 1 см) и развитие прогрессирующего дорзального кифоза, получившего название “вдовий горб”.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основой международных критериев диагноза остеопороза является минеральная плотность костной ткани (МПКТ), которая определяется с помощью биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Этот метод позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных, с точки зрения риска остеопоретических переломов, участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

Базовым параметром, характеризующим МПКТ у отдельных пациентов, является Т-индекс — число стандартных отклонений ниже среднего значения МПКТ, определяемого у лиц молодого возраста.
■ Норма — значение Т-индекса до — 1 стандартных отклонений от среднего значения МПКТ у лиц молодого возраста.
■ Остеопения — значение Т-индекса в пределах от — 1,0 до — 2,5 стандартных отклонений.
■ Остеопороз — значение Т-индекса меньше —2,5 стандартных отклонений.
■ Тяжелый остеопороз — значение Т-индекса меньше — 2,5 стандартных отклонений в сочетании с одним или более нетравматическими переломами костей. Показатель МПКТ можно определять в любом участке скелета, однако выявление заболевания в одном участке не обязательно указывает на его развитие в других участках. Для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности антиосте-опоретической терапии предпочтительнее определение МПКТ позвоночника, динамика которой более заметна, чем МПКТ бедренной кости или предплечья.

Однако выявление истинных значений МПКТ в позвоночнике затрудняют:
■ остеомаляция (нарушение минерализации костной ткани)
■ дегенеративное поражение позвоноч-
■ предшествующие переломы
■ остеохондроз

Поэтому у лиц старше 65 лет большее клиническое значение (особенно для оценки риска переломов бедра) имеет определение МПКТ проксимального отдела бедра, а не других участков скелета, включая позвоночник. Риск переломов удваивается при сочетании остеопоретического перелома в анамнезе и снижение Т-индекса > 1,5 стандартных отклонений.

Показания для определения МПКТ у женщин:
■ постменопауза (старше 65 лет) независимо от факторов риска
■ постменопауза (моложе 65 лет) в сочетании с одним или более сракторов риска (см. выше).
■ постменопауза и перелом любой локализации после 45 лет в анамнезе
■ выявление признаков остеопении и/или остеопороза при рентгенологическом исследовании

Рентгенологическое исследование позвоночника для выявления компрессионных переломов показано всем лицам, имеющим сракторы риска остеопороза и особенно при снижении роста и развитии кисроза. Однако рентгенологический метод не подходит для диагностики остеопороза, так как рентгенограмма может выглядеть абсолютно нормальной даже при потере более 30% костных минералов.

Дифференциальный диагноз

Хотя у всех пациентов с остеопорозом обследование включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника. Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи.

■ Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз
■ Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы
■ Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов
■ Выбрать наиболее адекватный метод лечения
■ Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни

Остеопороз (и/или остеопоретические переломы) следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
■ травма
■ патологические переломы, связанные со злокачественными новообразованиями, остеомаляцией
■ болезнь Педжета
■ фиброзная дисплазия
■ периферическая нейропатия
■ деформации позвоночника, вызванные другими заболеваниями (сколиоз, остеохондроз и болезнь Шейерманна—May)

Снижение МПКТ, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска “вторичных” факторов как у мужчин, так и у женщин. Нередко может потребоваться дополнительное обследование, т. к некоторые относительно распространенные заболевания (например, диффузный токсический зоб или дефицит витамина D) в пожилом возрасте могут клинически не проявляться.

При необычных проявлениях остеопороза (например, при его развитии в возрасте до 50 лет или у мужчин) необходимо обращать внимание на увеличение щитовидной железы, печени, “кушингоид”, кожную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма. Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований. Остеомаляцию следует заподозрить у лиц с низким потреблением витамина D, а также тех, кто имеет нарушение биохимических показателей: снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ.

Читать еще:  Диклофенак что лучше мазь или гель отзывы

Диффузный остеопороз часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ. протеинурия Бене—Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы.

Симптомы остеопороза

Остеопороз – это болезнь ломких костей. Перевод термина обозначает: «пористые кости», в народе говорят, что кости усыхают или атрофируются. Все эти названия наглядно отражают процессы, которые происходят при возникновении наиболее распространённого в 21 веке заболевания: создаётся меньшее количество костной массы, чем отмирает.

Остеопороз развивается медленно, тихо и почти незаметно, существует множество факторов, которые влияют на развитие заболевания.

Тихая “кража” костей

Заболевание поражает многих людей, особенно лиц пожилого возраста. До настоящего времени болезнь недооценивают и уделяют ему мало внимания, а медленное и незаметное развитие недуга является скрытой причиной того, что заболевание не замечают. В большинстве случаев, сильные и длительные боли в спине или же первый перелом является поводом задуматься о состоянии костей. А это должно было произойти намного раньше. Потому что усиливающееся развитие заболевания делает кости всё менее стойкими к перенесению нагрузки, они теряют стабильность и при малейшей нагрузке или падении может произойти перелом костей. Повышенная склонность к переломам оказывает влияние на весь скелет.

Примерно с 65 лет происходит резкое увеличение количества переломов шейки бедра (таза). Наряду с переломами бедра, имеющих тяжёлые последствия для пациентов, возрастает количество переломов позвонков. Под переломом тела позвонков понимают уменьшение высоты позвонка на 20-25%, которое происходит вследствие того, что позвонок сжимается.

Смысл понятия атрофии костной ткани заключается в медленной потере костной массы, в этом центральная проблема картины заболевания: постепенное уменьшение силы опоры и стабильности, то есть происходит «тихая кража костей»

Без жалоб – до первого перелома

Часто диагноз остеопороза установлен, когда уже поздно проводить профилактические мероприятия – после первого перелома. Когда уменьшается плотность костей, боли не ощущаются. Боли чувствуются лишь тогда, когда вместе с продвинутой фазой атрофии костных тканей приходят первые переломы. И даже тогда остеопороз не определяется как причина перелома. В наше время часто проводят лечение симптомов заболевания, а не собственно заболевания. Миллионы людей вынуждены ежедневно терпеть сильные боли только потому, что не поставлен диагноз остеопороз, или же было проведено неправильное лечение. Если у человека боли возникают без малейшего повода, то необходимо обратиться к врачу для измерения плотности костей.

При прогрессировании заболевания кости настолько пористые, что даже небольшая нагрузка приводит к плохим последствиям. Даже тогда, когда человек поднимает сумку или переворачивается в постели или оступается, или даже кашляет, у него может произойти перелом позвонка или костей. Это объясняет высокий показатель переломов шейки бедра при малейшем неверном движении у людей пожилого возраста. После первого перелома возрастает душевное напряжение, боязнь упасть и опять получить перелом. Движения становятся неуверенными, доверие к себе и надежда на самообслуживание в будущем теряются. Каждое движение вызывает страх.

В случае подозрения на остеопороз необходимо как можно раньше обратиться к врачу. С остеопорозом можно бороться, а собственная инициатива и готовность к самопомощи являются основой терапии.

Последствия остеопороза

Переломы и их последствия могут заметно снизить качество жизни: сильные боли, ограничение подвижности, изменения позвоночного столба, паралич и потребность в уходе вплоть до потери самостоятельности, это всё возможные последствия остеопороза.

Ослабленные остеопорозом кости могут сломаться даже при повседневной нагрузке. Не обязательно, чтобы произошёл несчастный случай, достаточно оступится на лестнице или попытаться завязать шнурок.

Самые яркие проявления остеопороза.

Переломы позвонков — это наиболее распространённые последствия остеопороза. Речь идёт о медленном уплотнении позвонков, которое происходит без сильных болей. Поэтому «ползучие переломы» остаются без внимания как таковые, и соответственно, пациент не обращается к врачу. Он воспринимает их как боль в спине, прострел или возрастные боли. Хоть острые спонтанные приступы, как правило, очень болезненные.

Искривление позвоночного столба, известное как вдовий горб, тоже может возникнуть вследствие деминерализации костей. Хрупкие позвонки могут ломаться уже при малейшем напряжении, хребет делает осадку и становится короче. Любые переломы, если их не лечить, приводят к значительным нарушениям, часто они связаны не только с болью, но и с уменьшением роста на несколько сантиметров, потому как это не единичный перелом. За ним следуют и дальнейшие переломы. Большое количество переломов приводят к чрезмерному искривлению позвоночного столба, раньше это называлось «вдовий горб».

Перелом шейки бедра (или таза), в большинстве случаев происходит из-за падения, а после этого следует поступление в больницу с последующей операцией. Даже если операция на ослабленной кости прошла успешно, то всё равно это опасно, особенно в старшем возрасте: у многих людей после операции остаются повреждения.

Читать еще:  Траумель или траумель с

Более четверти пациентов после операции не могут ходить без костылей или других вспомогательных средств. Ещё четверть пациентов оказываются в центрах медицинского ухода. А среди 25% женщин в возрасте 60 +, которые перенесли перелом шейки бедра вследствие остеопороза, более высокий показатель смертности в сравнении с возрастным показателем.

Индивидуальные и социальные последствия усадки позвоночного столба могут привести к значительному ограничению качества жизни, к тяжёлым нарушениям функциональных способностей и потере подвижности, вплоть до инвалидности. Выполнения повседневных задач становится проблемой, а сильные боли могут продолжаться днями и ночами. Потом наступает и потеря самостоятельности: больному необходима помощь, возникает зависимость от окружающих.

В связи с ограничением подвижности скоро нарушаются и социальные контакты. Встретиться с родными и друзьями становится все сложней. Впоследствии возможно социальное уединение

Диагностика остеопороза

Чёткими признаками являются боли в спине или частые переломы, но недуг может развиваться и без явных признаков. Именно в этом и заключается проблема: патология легко поддается диагностированию (например, при помощи определения плотности костей – DXA), но до проведения медицинского обследования симптомы почти не определяются.

Если Вы достигли соответственного возраста (60+), то Вам необходимо определить плотность костей. Действенные терапевтические мероприятия можно предпринимать только после измерения плотности костей. Измерение плотности костей проводится быстро и без риска для здоровья.

Как происходит диагностика остеопороза?

Остеопороз – это заболевание костей и скелета, которое характеризуется низкой костной массой, нарушенной микроархитектоникой костей. Что произойдёт, если плотность костей или костная масса уменьшится? Количество костных балочек внутри костей уменьшается и связи между ними тоже. Внешний слой костей со временем становится тоньше, чем у здоровых. И как следствие этого, переломы костей происходят легче, возможны и провалы костей, как например, оседание тела позвонков.

Для того чтобы это отразить в цифрах и показателях в течение долгих лет наблюдений совместно с ВОЗ были разработаны определенные показатели измерений. Эти показатели помогают дать определение остеопорозу.

Один из показателей, который хорошо поддается определению, это минеральное содержание костного вещества – Минеральная Плотность Костей или плотность костей. Такое измерение применяют часто, потому что оно проводится быстро, просто и безопасно. И с помощью результатов измерений показателя можно получить хорошо сравнимые величины.

Этот показатель, так называемый Т-критерий, является предпочтительным для оценки. ВОЗ говорит об остеопорозе в случае, если Т-критерий костей составляет определенную величину.

Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

В качестве масштаба для вычисления плотности костной массы применяют среднюю величину плотности костей молодого здорового человека, в сравнении с показателем, который установлен у пациента; в результате такого сравнения получают число, так называемый Т-критерий. При помощи этого показателя описывают различную плотность костей и степень выраженности атрофии костной ткани, то есть предполагаемое качество костей.

Во время измерения плотности костей (остеоденситометрия) определяется Т-показатель и Z-показатель. Результат измерения показывает наличие или отсутствие остеопороза. Для измерения показателя существуют различные методы.

Стандартной методикой является метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Результаты измерений заносят в таблицу стандартных отклонений SD.

Т и Z-показатели

При помощи данных критериев сравнивается минеральная плотность костей с показателем ПКМ.

Ниже приведённые данные позволяют дать определение стадий развития остеопороза:

  • если Т-критерий составляет – 1,0 до -2,5, то говорят о предварительной стадии –остеопении;
  • если нет переломов костей и Т-критерий составляет – Остеопороз

Критерии диагноза остеопороза

ОСТЕОПОРОЗ

Большие масштабы распространенности остеопороза усугубляются тем обстоятельством, что из-за «безмолвного» течения он зачастую диагностируется у пациентов уже по факту переломов костей. Все это требует тщательной диагностики при малейших подозрениях на это заболевание и, соответственно, своевременного лечения.

По определению ВОЗ, остеопороз – это системное заболевание скелета с характерным снижением костной массы и изменениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной хрупкости кости и переломам.

Коды заболевания по МКБ-10:

  • М80 — остеопороз с патологическим переломом;
  • M81 — остеопороз без патологического перелома;
  • M82 — остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В России среди лиц в возрасте ≥ 50 лет остеопороз (ОП) выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. В абсолютных показателях ОП страдают около 14 млн. человек, еще 20 млн. имеют остеопению. В 1990 г. во всем мире было отмечено 1,7 млн. случаев перелома шейки бедра кости. Исходя из темпов роста населения и увеличения продолжительности жизни, предполагается, что к 2050 г. данная цифра составит 6,3 млн.

В зависимости от причин, приводящих к ОП, различают первичный и вторичный ОП (табл. 1). Первичная форма заболевания занимает 95% в структуре ОП у женщин (постменопаузальный ОП) и 80% в структуре ОП у мужчин (в основном у лиц старше 50 лет). Соответственно, доля вторичной формы заболевания в общей структуре ОП составляет 5% у женщин и 20% у мужчин. Отметим, что идиопатический и ювенильный ОП, которые относятся к первичным формам заболевания и развиваются у женщин до менопаузы, у молодых мужчин и детей, встречаются крайне редко.

ЭТИОЛОГИЯ

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, а далее начинает постепенно уменьшаться.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса — костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит минеральная плотность (МПК), качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов этот баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов — не единственная причина снижения МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровня паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и др. Все влияния на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/ RANK/ OPG).

У женщин темпы снижения минеральной плотности кости значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

В целом, все факторы риска развития ОП и связанных с ним переломов можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (табл. 2).

ДИАГНОСТИКА

Примерно в половине случаев ОП протекает бессимптомно, и его первым клиническим проявлением может быть перелом. При этом, к сожалению, лишь треть переломов, связанных с ОП, становится причиной обращения к врачу. Своевременно не диагностированные переломы могут приводить к хронической боли, деформации костей и снижению трудоспособности.

Заподозрить ОП в отсутствие клинических признаков перелома можно по наличию кифоза и уменьшению роста (> 2,5 см за год или > 4 см за всю жизнь).

Переломы костей при ОП могут быть различной локализации. В то же время для постменопаузального ОП наиболее типичны переломы тел грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела бедренной кости, для гиперпаратиреоза — трубчатых костей, для глюкокортикоидного ОП — множественные компрессионные переломы тел позвонков. Причиной переломов при ОП часто становятся минимальные травмы. Перелом при минимальной травме (низкотравматичный перелом) определяют как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека. Важно отметить, что риск переломов при более тяжелых травмах у больных ОП повышен. Современные рекомендации, которые базируются на данных доказательной медицины, предлагают провести оценку риска ОП у всех обратившихся к врачу лиц в возрасте ≥50 лет. К соответствующим мероприятиям относятся:

  • клиническая оценка факторов риска ОП и сопряженных переломов;
  • оценка 10-летнего риска переломов по системе FRAX;
  • решение вопроса о назначении рентгеновской денситометрии;
  • проведение рентгеновской денситометрии (скрининга) у следующих категорий пациентов: – женщины ≥ 65 лет; – мужчины ≥ 70 лет; – женщины 3% за год при отсутствии новых переломов; – стабильное течение — состояние, когда нет новых переломов костей, но нет и прироста или снижения МПК (±2); – прогрессирование ОП — возникновение двух новых переломов за период лечения и/или снижение МПК более чем на 4% в области бедра или 5% в позвонках за год.

ЛЕЧЕНИЕ

За последние 10—15 лет в мире достигнуты значительные успехи в лечении ОП. Появились новые лекарственные средства, влияющие на различные звенья костного обмена, разработаны новые режимы терапии с целью повышения приверженности больных к лечению. В настоящее время существуют эффективные программы профилактики и лечения ОП, включающие сочетание нефармакологических методов с современными противоостеопоротическими препаратами.

Ранняя профилактика и лечение ОП позволяют замедлить развитие заболевания, снизить частоту переломов костей и улучшить качество жизни пациента.

Задачи лечения ОП:

  • предотвращение новых переломов;
  • замедление или прекращение потери костной массы (в идеале — прирост);
  • уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности;
  • улучшение качества жизни пациента.

Немедикаментозное лечение Цель немедикаментозной терапии ОП (табл. 5) — профилактика переломов путем предотвращения или замедления потери костной массы, поддержания прочности кости. К немедикаментозному лечению также относится прием препаратов кальция и витамина D. Кальций активно участвует в физиологических процессах в костной ткани, таких как минерализация и ремоделированиие. Адекватное потребление этого макроэлемента способствует поддержанию МПК, замедляет возраст-зависимую потерю костной массы, усиливает антирезорбтивный эффект половых стероидов. Следовательно, прием кальция в необходимых количествах — важная составная часть лечения и профилактики ОП.

С той же целью показан и витамин D, который важен для абсорбции кальция в кишечнике и минерализации костной ткани.

Согласно современным рекомендациям, адекватное возрасту потребление кальция рекомендовано всем лицам. При его недостатке в рационе необходим прием соответствующих добавок для обеспечения суточной потребности организма в этом макроэлементе.

Препараты кальция и витамина D могут использоваться для профилактики ОП у людей с недостаточным потреблением этих веществ, однако не служат средствами монотерапии.

Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) при ОП должно быть 1000-1200 мг, витамина D — 800—1000 МЕ. Перед началом лечения ОП рекомендуется компенсация дефицита витамина D. Рекомендуемый уровень этого витамина составляет ≥ 30 нг/мл.

Необходимо отметить, что для профилактики дефицита витамина D могут применяться как колекальциферол (D3), так и эргокальциферол (D2) в соответствии с установленными возрастными потребностями. А вот лечение установленного дефицита витамина D рекомендуется проводить только препаратами колекальциферола. Если уровень витамина D у пациента 0

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector