poch-pech.ru

Оссификаты в плечевом суставе

Гетеротопическая Оссификация.Патологические Последствия Обездвиженности

Под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма. Среди больных неврологического профиля гетеротопическая оссификация развивается чаще всего у перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, позвоночно-спинномозговую травму.

Частота развития гетеротопической оссификации при этих состояниях варьирует от 11 до 76%, однако к ограничению движений приводит лишь в 10- 20% из этих случаев [Buschbacher R., 1992].

Причины и патогенез гетеротопической оссификации до конца не ясны. Возможно, определенную роль играют локальные дисметаболические, дисциркуляторные факторы.

Существует предположение о нарушении нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты [Stover S. и соавт., 1991].

К факторам риска развития гетеротопической оссификации относятся: повышение мышечного тонуса; длительное (более двух недель) пребывание в коме; переломы длинных трубчатых костей; ограничение объема движений в суставах конечностей. К настоящему времени нет достоверных данных о том, что на частоту развития этого осложнения влияет интенсивность пассивных гимнастических упражнений в суставах конечностей.

Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов (локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных) снаружи от суставной капсулы, а также в области переломов длинных трубчатых костей через 1-3 месяца после травмы.

Оссификация околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах.

Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда – повышением температуры, может напоминать тромбофлебит или септический артрит. Если очаг поражения локализуется в области сустава, может наблюдаться ограничение подвижности в этом суставе вплоть до развития анкилоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышен риск развития тромбофлебита глубоких вен.

Ранняя диагностика основывается на клинических данных, а также на повышении в крови уровня щелочной фосфатазы. Обычная рентгенография выявляет первые признаки оссификации не раньше чем через 7-10 дней после развития клинических проявлений. Для раннего обнаружения эктопической кости в настоящее время используют метод трехфазного сканирования [Freed J. и соавт., 1982]: в области формирования оссификатов в первую фазу исследования наблюдается локальное усиление кровотока и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов.

Лечение гетеротопической оссификации включает назначение медикаментозных средств, лечебной гимнастики, по показаниям – оперативное вмешательство. Из медикаментозных препаратов применяют препараты этидроновой кислоты, которая, как показали исследования, при спинальной травме уменьшает частоту и выраженность эктопического костеобразования при минимальных побочных действиях [Stover S. и соавт. 1976].

В России к настоящему времени лицензирован отечественный препарат этидроновой кислоты “Ксидифон”. При спинальной травме препарат назначают в течение 6-9 месяцев: первые три месяца – в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих 3-6 месяцев – в дозе 10 мг/кг/день. Для уменьшения воспалительных явлений могут применяться также нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ксефокам, салицилаты).

Важным профилактическим и лечебным средством являются упражнения лечебной гимнастики (пассивные и активные), направленные на сохранение в суставах должного объема движений. Данные о том, что энергичные физические упражнения приводят к развитию гетеротопической оссификации либо ухудшают ее течение, научно не подтверждаются [Bontke С., Boake С., 1996].

В ряде случаев манипуляции, направленные на увеличение объема движений в анкилозированном суставе, выполняют под анестезией. Иногда требуется оперативное вмешательство, на правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата. К осложнениям таких операций относятся кровотечение, инфицирование, а также рецидив оссификации. Рецидивы наблюдаются значительно реже, если операция выполнена после завершения созревания костной ткани. Поэтому оперативные вмешательства выполняют не ранее чем через 12-18 месяцев после травмы.

Для предупреждения рецидива после оперативного удаления оссификата иногда применяют лучевую терапию низкими дозами, назначают длительные курсы препаратов этидроновой кислоты.

Белова А.Н.
Нейрореабилитация: Руководство для врачей
Глава 5. Патологические последствия обездвиженности.
Москва, 2000.

Боли в плече

Врач-травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Иван Валентинович Елизаров рассказывает о боли в плечевом суставе, причинах и методах лечения.

Боли в плече

Пациенты с патологией плечевого сустава нередко обращаются ко мне на ортопедическом приёме с жалобами на боли при движениях, в покое, ночные боли (болит как «больной зуб»), ограничение объёма движений в плече или чувство нестабильности, «расхлябанности» и периодически возникающее чувство онемения в руке. У многих в прошлом была травма, падение на локоть, плечо, дёрнула за поводок собака, пациент резко поднял тяжёлый предмет или разгрузил много тяжестей, был вывих плеча, занятия спортом с нагрузками на руки (волейбол, метание предметов, единоборства с ударами руками, жим штанги лёжа). Некоторые факт травмы не помнят. В прошлом веке им ставился глубокомысленный диагноз «плечелопаточный периартериит» – что дословно означает «воспаление где-то в области плеча и лопатки», они лечились по многу месяцев у невролога без значимого положительного результата, кололи у хирурга или ревматолога «блокады» с гормональными препаратами. В действительности эти жалобы связаны с повреждением или воспалением связок плечевого сустава, сухожилий вокруг него, капсулы сустава, они бывают разными по объёму, размерам, количеству, что влияет на клиническую картину.

Наиболее частые причины боли

Самыми частыми причинами болей являются повреждения вращательной манжеты плеча – слоя сухожилий, окружающих плечевой сустав и отвечающих за сгибание, отведение и внутреннюю ротацию плеча.

Чаще повреждается сухожилие надостной мышцы, при падении на руку оно частично или полностью перерубается об акромиальный отросток лопатки, реже сухожилия подостной и подлопаточной мышц, перелом большого бугорка плеча, к которому прикрепляется сухожилие надостной мышцы, вызывает схожие симптомы. Эти повреждения сопровождаются болью в плечевом суставе и плече, ночными болями по типу зубной, встречались пациенты, которые могли спать только сидя, держа здоровой рукой больную. Также часто снижается объём движений в плече, человек не может поднять руку, причесаться, но, если сухожилие разорвано не полностью, движения в плече могут сохраняться в достаточном объёме.

Ещё к этому приводит повреждение связок и капсулы плечевого сустава (повреждение Банкарта, SLAP), в этом случае к боли и ограничению движений прибавляется чувство нестабильности в плечевом суставе, онемение в руке, нередки повторные вывихи плеча при обычных бытовых движениях.

Повреждение связок, фиксирующих ключицу к лопатке, так же сопровождается болью и нарушением функции.

Похожие жалобы на плечевой сустав возникают у людей и без травмы. Болезнь подагра (нарушение обмена мочевой кислоты) приводит к отложению оссификатов в области сухожилий вращательной манжеты и болевому синдрому.

Операции на молочной железе часто сопровождаются отёком, воспалением вращательной манжеты и окружающих тканей и, как следствие, болью и нарушением объёма движений в плече.

Пациентам, имеющим подобные жалобы, необходимо обратиться за консультацией к ортопеду, который после подробной беседы и осмотра назначит необходимое обследование, чаще всего это рентгенография и ЯМРТ на аппарате мощностью не менее 1,5 Тесла, и порекомендует придти на повторный приём с результатами обследования.

Лечение

Эффективней всего перечисленные проблемы решаются оперативным путём. Современное эндоскопическое оборудование позволяет выполнять такие операции малотравматично, быстро, с малым сроком пребывания в больнице, хорошим функциональным и косметическим результатом, многие из них выполнить классическим хирургическим путём с помощью разрезов просто невозможно. Лечение уколами и таблетками не устраняет проблему, просто маскирует её, и, особенно после применения гормональных инъекций, часто делает её и вовсе не решаемой.

Вы должны обратиться к своему врачу, если у Вас болит плечо несколько дней.

Гетеротопические оссификаты

Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы.

Читать еще:  Как делается операция по замене сустава шейки бедра

Причины осложнений

Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации.

Несомненно первостепенное участие в этом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфологическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.

Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования оссификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе.

Локализация

Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития.

Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного «моста» между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза. Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной травмы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фрагментов. Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем — типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из клинических примеров.

  1. Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур.
  2. Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвиживанию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани.
  3. Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата.
  4. После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата не обнаружено.

Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава. К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает.

В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона. Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физиофункциональная терапия.

В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается. В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физиофункциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели.

Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруднено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву. При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактическое ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать. Приводим одно из поучительных наблюдений.

  • Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей.
  • Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений.
  • Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза.

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.

Очаги окостенения в тканях оссификаты: лечение и разработка

Оссификаты — патологические новообразования костной ткани в мягких тканях организма.

Этиология и патогенез формирования оссификатов до конца не изучены, существует множество гипотез.

В группе риска больные с мышечным гипертонусом, продолжительное время (больше 2-х недель) прибывающие в коматозном состоянии, с переломами длинных трубчатых костей, с ограничениями объема движения суставов.

Среди неврологических больных чаще всего заболевание возникает после травм головного и спинного мозга.

В каких местах образуются новообразования

Оссификаты как правило, образуются в мягких тканях в районе крупных суставов верхних (локтевых, плечевых) и нижних конечностей (тазобедренных, коленных) сверху суставной сумки, в месте перелома трубчатых костей по прошествии 1-3 месяцев после их травмирования.

Новообразования в околосуставных тканях чаще всего появляются после повреждения сустава локтя, полагают, что это связано с хорошим кровоснабжением данного участка и образованием больших кровоподтеков.

Клиническая картина

Из симптомов болезни наблюдается боль, отек, покраснение и уплотнение пораженного участка, у некоторых заболевших может повыситься температура, клиническая картина иногда схожа с тромбофлебитом или инфекционным артритом.

Если оссификат расположен возле сустава, может уменьшиться подвижность в пораженном суставе вплоть до развития анкилоза.

Новообразования вызывают защемление нервных окончаний, образование пролежней, увеличивают вероятность развития тромбофлебита глубоких вен.

Заболевание диагностируется на основании клинической картины и анализа крови, в котором будет увеличена концентрация щелочной фосфатазы. На обычной рентгенограмме первые признаки патологического процесса будут видны только на 7-10 день после появления симптомов болезни.

Читать еще:  Воспаление нерва плечевого сустава фото

Для ранней диагностики патологии в настоящее время применяют метод трехфазного сканирования в районе новообразований, в первой фазе исследования видно местное усиление кровотока и скопления в мягких тканях изотопных индикаторов.

Лечение и разработка образований

Существует три способа лечения оссификатов, с помощью которых если и нельзя полностью избавиться от новообразований, то можно их хотя бы уменьшить в размерах, чтобы они не ухудшали качество жизни больного.

Это разработки новообразования с помощью лечебной физкультуры в комплексе с физиотерапией, медикаментозная терапия и радикальный метод удаления новообразований хирургическим путем.

К операции прибегают, когда не помогает лечебная физкультура.

Лечебная физкультура

Разработка оссификатов очень длительный процесс, его необходимо проводить осторожно, чтобы не травмировать и не сломать новообразования, иначе можно спровоцировать его дальнейший рост.

Важно найти грамотного инструктора по лечебной физкультуре.

Во время занятий, необходимо поддерживать максимальную амплитуду движения, которую позволяет оссификат.

Иногда действия, направленные на увеличение амплитуды движений в пораженном суставе, выполняют под анестезией.

Медикаментозное лечение

Из лекарственных средств назначают фармпрепараты этидроновой кислоты, которая, как показывают клинические исследования, при позвоночно-спинальной травме снижает частоту и выраженность оссификатов при небольшом числе побочных реакций.

В России зарегистрировано отечественное лекарственное средство на основе этидроновой кислоты «Ксидифон». При позвоночно-спинномозговой травме его принимают на протяжении 6-9 месяцев: сначала 3 месяца — в дозировке 20 мг/кг/день, а дальше — в дозировке 10 мг/кг/день.

Для снятия воспаления врач также может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Лорноксикам, салицилаты).

Крайние меры

В некоторых случаях необходима операция, направленная на полное или частичное удаление оссификата. К осложнениям хирургических вмешательств относятся кровотечение, сепсис, а также рецидив заболевания.

Возобновления болезни наблюдаются гораздо реже, если хирургическое вмешательство проведено после окончания созревания костной ткани. Поэтому операцию делают по прошествии 1-1,5 года после травмы.

Для снижения вероятности рецидива после хирургического удаления новообразования у некоторых больных используют радиотерапию минимальными дозами, назначают продолжительные курсы препаратов этидроновой кислоты.

Терапия и разработка оссификатов очень долгий, сложный, а иногда и болезненный процесс.

И только постоянные занятия лечебной физкультурой под руководством опытного инструктора, соблюдения всех предписаний врача, если и не полностью способы побороть недуг, то значительно улучшить качество жизни больного.

Боли в области плечевого сустава

Больные часто жалуются на боли в области плеча, хотя причина боли находится в области шейного отдела позвоночника. Простейший способ отличить истинную боль в плече от боли, которая иррадиирует (распространяется, «отдает») от шеи, — произвести движения в плечевом суставе.

Истинная боль в плече связана с движениями в плечевом суставе, а отраженная — возникает при движениях в шейном отделе позвоночника. Обычно иррадиирующая (отраженная) боль и болезненность мышц в области плеча бывают связаны с деформирующим спондилезом в шейно-грудном отделе позвоночника.

Часто боли в области плеча связаны с энтезопатиями (воспалительными и дегенеративными изменениями в местах прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости), которые проявляются болью при движении, пальпации, иногда умеренным припуханием.

Обычно энтезопатии локализованы вдоль края лопатки или лопаточной ости, в верхней части плеча, в области прикрепления дельтовидной мышцы.

Подакромиальный бурсит

В основе заболевания лежит воспалительный процесс в субакромиальной (подакромиальной) сумке, расположенной между акромиальным отростком и плечевым суставом. Со временем в сумке происходят дегенеративные изменения: стенки ее утолщаются и уплотняются, в самой сумке и вокруг нее возникают оссификаты (отложение солей кальция и фосфора).

При подакромиальном бурсите боль обычно не интенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на пораженном плече.

Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует также отметить патологические изменения вращающей манжеты плеча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тендинит, при котором в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы происходит отложение солей кальция (гидроксилапатит кальция), мелкие кристаллы которого попадают в субакромиальную сумку и вызывают выраженную болевую реакцию, иногда напоминающую приступ подагры.

При подакромиальном бурсите возникает резкая боль при отведении руки в сторону, усиливаются боли при попытке завести руки за голову и под лопатку. Иногда при исследовании «дуги боли» можно уточнить диагноз.

Для этого необходимо в положении стоя вытянуть руки вперед, поднять их вверх, а затем медленно опустить через стороны. При данном синдроме боль будет возникать или усиливаться, начиная от положения руки в 135° по вертикали, и заканчиваться на уровне 45° (рис. 1.6.1).

Рис. 1.6.1. Схема расположения подакромиальной сумки (а) и «дуга боли» при подакромиальном бурсите (б): 1-подакромиальная сумка; 2-прикрепления сухожилия надостной мышцы; 3-капсула плечевого сустава (подмышечный карман); 4- акромион; 5-головка плечевой кости; 6-лопатка

С помощью рентгенографии определяются оссификаты (соли кальция) в проекции субакромиальной сумки, уплотнение костной ткани акромиона, головки плечевой кости, прилегающих к данной сумке, особенно в месте прикрепления сухожилия, надостной мышцы к головке плечевой кости.

Лечение заболевания сводится к противовоспалительной терапии, длительному приему хондропротекторов, при выраженном и длительном болевом синдроме проводится курс локальной инъекционной терапии стероидными противовоспалительными препаратами. Рекомендуется курс физиотерапии, лечебной гимнастики и массажа шейно-воротниковой зоны.

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит представляет собой редкое и достаточно необычное поражение плечевого сустава, причина которого не известна. В основе заболевания лежит «слипчивый» процесс: капсула плечевого сустава становится плотной и утолщенной, тесно прилегает к поверхности хряща, что приводит к уменьшению суставной полости.

Поражение, как правило, бывает односторонним. Боль и ограничение движений в плечевом суставе возникают постепенно. В дальнейшем боль усиливается, приобретает интенсивный характер как при движении сустава, так и в покое, причем обострение может продолжаться до полугода.

Улучшение наступает постепенно, однако после выздоровления сохраняются остаточное ограничение подвижности в суставе, умеренная болезненность. Заболевание склонно к рецидивированию.

Используются принципы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний. Однако к локальной инъекционной терапии (внутрисуставное введение стероидных противовоспалительных препаратов) лучше прибегать после некоторого стихания острого процесса.

Синдром малой грудной мышцы

Данный болевой синдром возникает вследствие травматизации малой грудной мышцы при боковом отведении плеча и запрокидывании руки во время сна, при работе с вытянутыми и приподнятыми руками.

Малая грудная мышца располагается под большой грудной мышцей и начинается от 3—5-го ребер вблизи их костно-хрящевого сочленения, прикрепляется она коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки.

Со временем развиваются дистрофические изменения в месте прикрепления малой грудной мышцы к грудной стенке, возникает спазм с развитием характерных клинических проявлений. Боль локализуется в грудной клетке на уровне 3—4-го ребер и может иррадиировать в плечевой сустав по ходу мышцы.

Боль распространяется по ульнарному краю кисти, в этой области отмечаются парестезии (чувство ползания мурашек), что обусловлено компрессией сосудисто-нервного пучка клювовидным отростком лопатки, 1-м ребром и напряжением малой грудной мышцы. Боль носит непостоянный характер, появляется и усиливается при физическом напряжении с участием руки.

Рис. 1.6.2 Топография малой грудной мышцы. Определение точки локальной инъекционной терапии

Определяется боль при пальпации по ходу малой грудной мышцы, особенно в месте прикрепления ее к грудной клетке. Лечение проводят однократными, локальными инъекциями анестетиков (рис. 1.6.2).

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Нафцингера)

Передняя лестничная мышца проходит от передних бугорков поперечных отростков 3-го и 4-го шейных позвонков к бугорку Лисфранка 1-го ребра. Передняя лестничная мышца совместно с задней и средней лестничными мышцами при фиксированной грудной клетке наклоняет шейный отдел в сторону. При двустороннем сокращении вышеуказанных мышц происходит наклон шейного отдела вперед.

Между 1-м ребром и передней лестничной мышцей проходят подключичная артерия и нижний первичный пучок плечевого сплетения.

Читать еще:  Остеоартроз всех суставов причины

Синдром Нафцингера является результатом рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы, вызванного раздражением корешков спинномозговых нервов при вертеброгенной патологии в шейном отделе позвоночника (например, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника).

Возникает контрактура передней лестничной мышцы, что приводит к сдавливанию подключичной артерии и переднего отдела плечевого сплетения.

Синдром проявляется в виде диффузной, разлитой боли и парестезии, которые выражены особенно ночью в руках. Боль характеризуется тем, что начинается от плеча и отдает в предплечье и до 4-го и 5-го пальцев кисти. Позже присоединяется гипотрофия гипотенара и слабость мышц кисти в области 4-го и 5-го пальцев.

Зачастую боль иррадиирует и распространяется в затылок, особенно при повороте головы. Боль может также иррадиировать в грудную клетку, напоминая боль при стенокардии.

Характерными для данного синдрома являются тоническое напряжение передней лестничной мышцы, а также сосудистые расстройства — похолодание верхней конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса при подъеме руки и одновременном наклоне головы в ту же сторону.

В области надключичной ямки обнаруживается некоторая припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича), которая возникает вследствие сдавливания лимфатических сосудов надключичной области патологически измененной передней лестничной мышцей. Припухлость значительно уменьшается после расслабления передней лестничной мышцы.

Рис. 1.6.3 Топография передней лестничной мышцы. Определение точки локальной инъекционной терапии

Для лечения синдрома Нафцингера проводится ряд блокад — курс локальной инъекционной терапии — в проекции прохождения передней лестничной мышцы, курс физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа шейно-воротниковой зоны (рис. 1.6.3).

Поделиться “Боли в области плечевого сустава”

Лечение больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава

Анатомо-функциональные особенности локтевого сустава

Локтевой сустав имеет следующие особенности анатомии и функции, определяющие высокую частоту развития его посттравматических контрактур:

1) ткани, покрывающие заднюю поверхность сустава, имеют минимальную толщину (кожа, минимальное количество подкожной жировой клетчатки и капсула сустава); в связи с этим рубцовые изменения тканей в данной зоне приводят к развитию контрактуры;

2) при полном сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости входит в венечную ямку плечевой кости, а при полном разгибании локтевой отросток входит в ямку локтевого отростка; при образовании рубцов и (или) оссификатов в этих анатомических углублениях движения в локтевом суставе резко ограничиваются;

3) в области локтевого сустава отмечается высокая частота образования посттравматических параоссальных оссификатов, простое удаление которых малоэффективно вследствие возникновения рецидивов.

Все отмеченные особенности определяют, с одной стороны, высокую частоту развития контрактур локтевого сустава, а с другой — низкую эффективность использования традиционных методов лечения (изолированное применение аппаратов внешней фиксации, редрессация, артропластика).

Основные патогенетические факторы, определяющие тяжесть контрактуры локтевого сустава

Формированию посттравматической контрактуры локтевого сустава способствуют многие патогенетические факторы, учет которых лежит в основе разработки эффективной схемы лечения для каждого пациента (схема 29.2.1).

Патологические изменения капсулы локтевого сустава

Следует различать два принципиально различных процесса, лежащих в основе развития нарушения растяжимости капсулы локтевого сустава: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие при продолжительной иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые изменения капсулы вследствие ее прямой травмы.

Постиммобилизационные контрактуры локтевого сустава. Даже при отсутствии прямых повреждений капсулы локтевого сустава при его продолжительной иммобилизации относительно быстро развивается ее сморщивание, что определяет и ограничение пассивных движений. Такие постиммобилизационные контрактуры возникают при переломах плеча или предплечья и более легко поддаются консервативному лечению. В наиболее сложных случаях значительной эффективностью обладают аппараты внешней фиксации, которые позволяют медленно перевести суставные поверхности из одного крайнего положения в другое, что резко уменьшает болевой синдром.

В то же время следует учитывать степень изменений окружающих сустав тканей и, в частности, возможности трехглавой мышцы плеча к восстановлению ее нормальной длины. При длительном существовании контрактуры часто необходимо удлинение сухожилия мышцы, что создает условия для стойкого увеличения объема движений в суставе.

Прямые повреждения капсулы локтевого сустава. Прямое рубцевание капсулы суставаменее доброкачественный процесс, который крайне отрицательно влияет на функцию конечности Чаще всего оно является следствием закрытых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, а также результатом прямой травмы.

Тем не менее при отсутствии повреждения суставных поверхностей и зарастания венечной ямки (или ямки локтевого отростка) консервативные методы лечения дают неплохие результаты, особенно у молодых больных. При более стойких контрактурах использование аппаратов внешней фиксации позволяет во многих случаях увеличить объем движений в суставе. Однако после снятия аппарата достигнутое улучшение функции может быть быстро утрачено, что определяется степенью рубцовых изменений околосуставных тканей и состоянием трехглавой мышцы плеча.

Рубцовые изменения кожного покрова

Одной из частых причин контрактур локтевого сустава являются рубцовые изменения кожи на задней поверхности локтевого сустава. В этом случае в рубцовые процессы часто вовлекается задний отдел суставной капсулы, что приводит к образованию разгибательной контрактуры. При этом удаление рубцово-измененных тканей и их замещение кожно-фасциальным лоскутом могут привести к увеличению объема движений. Выполнение этой процедуры часто включает капсулотомиго и удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Рубцовые изменения кожи на передней поверхности сустава не столь опасны в связи со значительной толщиной мягких тканей, а удлинение ограничивающих функцию кожных рубцов может стать ключом к эффективному решению проблемы. При обширных рубцовых процессах и значительном дефиците кожи может потребоваться пересадка сложных лоскутов.

Зарастание локтевых ямок

Зарастание локтевых ямок является частым следствием внутрисуставных переломов мыщелка плечевой кости, а также переломовывихов костей предплечья. Заполнение венечной и задней локтевой ямок рубцовой тканью или оссификатами создает механическое препятствие для венечного и(или) локтевого отростков.

Клинический опыт свидетельствует о том, что простое удаление рубцов и оссификатов с формированием локтевых ямок, к сожалению, не дает хороших результатов из-за рецидива процесса. Решение проблемы возможно лишь при создании в этих естественных костных углублениях полноценной биологической среды путем пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.

Образование параоссальных оссификатов

Образование параоссальных оссификатов встречается при обширной травме окружающих сустав мягких тканей.

Причина гетеротопического образования очагов костной ткани до сих пор точно не установлена, однако их частое сочетание с наличием внутрисуставных оссификатов свидетельствует о сходстве их патогенеза.

Удаление оссификатов может стать сложной операцией, особенно при вовлечении в процесс сосудов и нервов.

Отмечено, что простое удаление оссификатов часто сопровождается развитием рецидивов. Есть все основания предполагать, что важную роль в активации процессов гетеротопического костеобразования играют ранние движения в локтевом суставе, сопровождающиеся травматизацией молодой соединительной ткани в околосуставном пространстве.

Наш опыт свидетельствует о том, что эффективность выполняемых операций может быть существенно повышена путем иссечения рубцово-измененных тканей с их замещением хорошо кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в отличие от рубцов, высокую растяжимость. Другим важным условием успеха являются ранние послеоперационные движения в локтевом суставе, травматичность которых минимизируется при использовании аппаратов внешней фиксации.

Обходное анкилозирование локтевого сустава. При формировании параоссальных оссификатов может происходить обходное анкилозирование локтевого сустава, когда плечевая и (чаще) локтевая кости синостозируются при сохранении суставных поверхностей в нормальном состоянии. В области задней локтевой ямки этот процесс может сопровождаться окостенением сухожилия трехглавой мышцы. Все это расширяет масштабы реконструктивной операции и повышает значение пересадки в зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей.

Развитие туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома проксимального локтевого канала и невропатий локтевого нерва

В связи с расположением локтевого нерва в узком и длинном проксимальном локтевом канале развитие околосуставных рубцовых процессов часто сопровождается нарушением его проводимости (полным или частичным). Особенно часто это происходит при переломах внутренней части мыщелка и внутреннего надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транспозиция локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава является частым элементом реконструктивных операций, проводимых в данной зоне.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector