poch-pech.ru

Операция на тазобедренном суставе ребенку с дцп

Тазобедренные при ДЦП

Девочка, 4 лет с ДЦП. Не ходит. Не могу четко определить края вертлужной впадины (для измерения ацетабулярного инднкса). ШДУ справа 148 град, слева 140 град (норма для девочек 4-5 лет 143 град). Получается справа можно заключить “кокса вальга”. Суставы в целом вижу как дисплазированные, но как описать? И что пролабирует в полость малого таза в области вертлужных впадин?

Буду очень благодарна за разные мнения, уважаемые коллеги!

Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.

С уважением. Ильич.

Вторичная дисплазия тбс (ДЦП) с антеторсией шеек и подвывихами.

Не большой спец в детских снимках. Что, по-моему, не так – расширение симфиза, какая-то деформированная головка справа. В малый таз с обеих сторон выходят седалищные бугры.

Спасибо за помощь! Посмотрите, пожалуйста, правильно ли я расчертила ацетабулярные углы, сомневаласть в вершинах углов.

Да верно, вершина углов это Y-образный хрящ (касание линии Келлера с кортикалом подвздошных костей). Расчертите пожалуйста еще шеечно-диафизарные углы бедренных костей. “Крыши” вертлужных впадин разделите на четыре четверти (если продольная линия шейки бедренной кости продолжается латеральные на остальные 3/4) – Вы получите подвывих тазобедренных суставов и расчертив линии Шентона и Кальве подтвердите это))) тем самым у Вас будет готовая схема при оценке классической Р-картины “Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов” при ДЦП.))))

Вторичная дисплазия тбс (ДЦП) с антеторсией шеек и подвывихами.

С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек. ))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))

Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.

С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек. ))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))

Почему не согласны? И чем Вам подвывих сейчас не дисплазия? С рождения, да, все было нормально.

Антеторсию по одному снимку, естественно, не докажу, но она у детей с ДЦП при таком вальгусе всегда имеется в той или иной степени.

“У детей с ДЦП в патогенезе патологии тазобедренного сустава ведущим является патологическая деформация проксимального отдела бедра – патологическая вальгизация и антеторсия, что приводит к нарушению центрации шеек бедер во впадине тазобедренного сустава и к нарушению формирования крыши тазобедренного сустава, т.е. вторично развивается дисплазия крыши вертлужной впадины.”

И дальше будет хуже.

С дисплазией не согласен))) антеторсия шеек. ))) Поделитесь источником пожалуйста, коллега?)))) Подвывих, да! Имеет место быть)))

Почему не согласны? И чем Вам подвывих сейчас не дисплазия? С рождения, да, все было нормально.

Антеторсию по одному снимку, естественно, не докажу, но она у детей с ДЦП при таком вальгусе всегда имеется в той или иной степени.

“У детей с ДЦП в патогенезе патологии тазобедренного сустава ведущим является патологическая деформация проксимального отдела бедра – патологическая вальгизация и антеторсия, что приводит к нарушению центрации шеек бедер во впадине тазобедренного сустава и к нарушению формирования крыши тазобедренного сустава, т.е. вторично развивается дисплазия крыши вертлужной впадины.”

И дальше будет хуже.

Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только “Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.”

Спасибо за помощь

. Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только “Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.”

С уважением. Ильич.

Вальгусная деформация с обеих сторон. Отсутствие субхондрального остеосклероза крыш вертлужных впадин обусловлено отсутствием нагрузки (не ходит). Других особенностей не вижу.

. Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только “Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.”

Пожалуйста, уважаемый Др.Ильич!))) Цитирую из В. И. Садофьева
“Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей” 60-61 стр с рисуночком))) . Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком
вывиха. Указанные критерии действительны то ения рентгенограммы при среднем положелько при условии выполнении таза и нижних конечностей.

Читать еще:  Тазобедренный сустав фото после операции

Я же попосил уважаемого автора в #5 пожалуйста, дочертите схемку по снимку и все бы ясно стало всем и сразу)))

. Ваша правда, но я при подобной картине ДТС не ставлю, только “Coxa valga bilateralis. Двусторонний подвывих тазобедренных суставов.”

Пожалуйста, уважаемый Др.Ильич!))) Цитирую из В. И. Садофьева
“Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей” 60-61 стр с рисуночком))) . Мы предлагаем разработанные нами показатели нормы и различных видов нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе во фронтальной плоскости, применимые у детей любого возраста. Основу их составляет направленность верхнего конца продолженной в верхнемедиальном направлении продольной оси шейки бедренной кости (в данном возрастном периоде — продольной оси основания шейки). В норме у детей в возрасте до 1 года конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области первой медиальной четверти последней (см. рис. 38, в). Пересечение осью второй (т. е. более наружной) медиальной четверти крыши впадины является показателем децентрации головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины, пересечение осью латеральной половины крыши — признаком подвывиха и пересечение ею надацетабулярной части тела подвздошной кости — признаком
вывиха. Указанные критерии действительны то ения рентгенограммы при среднем положелько при условии выполнении таза и нижних конечностей.

Я же попосил уважаемого автора в #5 пожалуйста, дочертите схемку по снимку и все бы ясно стало всем и сразу)))

О дисплазии тазобедренных суставов

При ДЦП, наиболее часто определяется нарушение разгибания, отведения и супинации (фото 6-9). Длительное спастическое сокращение мускулатуры приводит к дислокации головок плечевой и бедренной кости по отношению к суставным впадинам, что ведет к дальнейшему нарушению развития связочно-мышечного аппарата, нарушению конгруэнтности соприкасающихся поверхностей и диспластическим проявлениям в этих суставах (фото 35-36).
Необходимо учитывать также, что гипертонус приводящей мускулатуры нижних конечностей не дает возможности разворачиваться тазовым костям в процессе роста и развития движений у ребенка, что приводит к блокаде илиосакральных сочленений. Головка бедра не давит на крышу вертлужной впадины, так как это происходит у нормально развивающихся детей, поэтому крыша вертлужной впадины не формируется. Одновременно нарушается и процесс окостенения в головке бедра.
Такая клиническая картина соответствует классическому описанию дисплазии тазобедренных суставов, которая очень часто наблюдается у детей с ДЦП (фото 36). После года, осложнением классической дисплазии тазобедренных суставов является формирующийся вывих тазобедренного сустава. При ДЦП полный вывих бедра может не сформироваться в связи с отсутствием постоянной продольной осевой нагрузки на нижние конечности при вертикализации, а также потому, что непрерывный гипертонус мускулатуры не позволяет головке бедра выйти за пределы сустава. Поэтому у детей с ДЦП чаще диагностируется подвывихи, а не полные вывихи в тазобедренных суставах.
При исследовании тазобедренных суставов у детей с ДЦП выявляются нарушения формирования крыши вертлужной впадины и шеечно-диафизарного угла (фото 36). Редко производимые ЯМР-исследования и КТ позвоночника и спинного мозга выявляют пролабирование дисков в спинномозговой канал в шейном и нижнегрудном отделах. Очень часто отмечают пороки развития отдельных позвонков. Эти изменения обычно не связывают с клиникой ДЦП и дисплазией тазобедренных суставов, руководствуясь постулатом о первичности поражения головного мозга при ДЦП или первичности поражения суставов при дисплазии.

О синдроме коротких мышц

После ликвидации спастических явлений в поперечно-полосатой мускулатуре у детей старше года отмечается “синдром коротких мышц”. Этот синдром часто сбивает с толку врачей, которые считают его за спастические проявления, поэтому опишем его подробнее.
После основного курса интенсивной реабилитации диспластические явления в тазобедренных суставах сохраняются еще длительное время. Приводящая и сгибательная мускулатура, несмотря на ликвидацию спазма, остается неразвитой, укороченной в тех местах, где она находилась длительное время в спазмированном состоянии. Отличие этого синдрома от спастических проявлений в следующем.
При укорочении приводящих мышц бедра ребенок может самостоятельно производить разведение бедер, насколько позволяет укороченная мускулатура. Пассивное отведение бедер, согнутых в тазобедренных суставах под углом 90 градусов, до определенной степени идет свободно. Затем по внутренней поверхности бедер через кожу явно проступают укороченные приводящие мышцы бедер, которые не дают продолжать отведение нижних конечностей в тазобедренных суставах. Возникает чувство ограничения движения. Если пассивное отведение не продолжать, то ребенок не беспокоится, не оказывает сопротивления движению.
При спастической же форме паралича движение на отведение в тазобедренных суставах сразу вызывает беспокойство ребенка, врач при этом чувствует активное сопротивление со стороны спазмированной мускулатуры.
Отличие синдрома коротких мышц от контрактур в генезе этих патологий. Короткие мышцы, это мышцы не успевающие за интенсивным ростом трубчатых костей. Мышечные контрактуры, это следствие дистрофических проявлений в уже развившихся мышцах.
Поэтому у детей раннего возраста, после ликвидации спастических проявлений, дальнейшие усилия необходимо направить на разработку и интенсификацию роста всех укороченных мышц, обеспечивающих движения в суставах.

Читать еще:  Протез тазобедренный сустав цена

Интенсивная реабилитация при выраженных диспластических проявлениях в опорно-двигательном аппарате

П.1. Тракционная ротационная манипуляционная технология в течение недели.
П.2. Продолжая способ, указанный в П.1, со 2-ой недели на фоне купирования спастических проявлений начинают интенсивную разработку – вращение тазобедренных суставов во всех плоскостях. Необходимо добиваться постепенного разведения бедер в тазобедренных суставах, на сколько это будет возможным (см. фото 37-39). В норме, у детей раннего возраста отведение бедер во фронтальной плоскости составляет дугу 90 градусов для одного бедра, то есть коленка при отведении должна коснуться поверхности кушетки, на которой лежит ребенок.
П.3. Одновременно нужно разводить в стороны прямые ножки ребенка во всех плоскостях, постепенно наращивая амплитуду (фото 37-39). Эти упражнения также приведут к растяжению всех укороченных мышц и связок тазобедренного сустава.

Ошибки

Врач должен соизмерять силы при отведении бедер. Необходимо учитывать, что бедра ребенка старше года, если он на них не опирался, очень хрупкие. Чрезмерное усилие может привести к перелому шейки или верхней трети бедра у ребенка.
П.4. С третьей недели применяют разработанный нами способ ликвидации подвывихов и увеличения объема движений в плечевых и тазобедренных суставах у детей старше 5 лет (см. дисс. автора и книгу 1 Основы интенсивной реабилитации).
И.П. Ребенок стоит на коленях перед кушеткой, высота которой 40 см. Руки согнуты в локтях и уложены на кушетку, лбом ребенок упирается в свои локти. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Бедра разведены в стороны на ширину плеч. Тело по отношению к бедрам образует угол, приближающийся к 90°. Голени, по отношению к бедрам, составляют угол 90° и разведены максимально в стороны. Стопы ротированы максимально в стороны. Этим достигается максимальная фиксация пациента 7 точками опоры: большие пальцы стоп, колени, локтевые суставы с предплечьями, лоб. Позвоночник, таким образом, будет “зависать” над полом.
Врач стоит с левой стороны по линии, перпендикулярной пояснично-грудному переходу позвоночника ребенка.
Врач кладет свою ладонь на область проекции остистых отростков Th8-Th (10-12) и предлагает ребенку выгнуть позвоночник дугой вверх. Ладонь врача при этом окажется на вершине дуги позвоночника. Затем ребенок, выдыхая воздух, прогибает позвоночник вниз, насколько возможно при его патологии.
Рука врача синхронно с движением позвоночника ребенка, не отрываясь, следует за ним. В момент прекращения движения позвоночника вниз к полу, врач своей кистью оказывает умеренное давление на позвоночник, пытаясь таким образом увеличить амплитуду прогиба позвоночника книзу.
Упражнение повторяется 3-5 раз за одну процедуру. Обязательно надо синхронизировать давление кисти врача с дыханием ребенка. Вдох — выгибание позвоночника вверх. Выдох — прогиб позвоночника вниз и одновременное плавное давление ладони врача на остистые отростки позвонков.
Количество процедур в день, по одной утром и вечером. Общее количество процедур обычно не превышает 10.

Ошибки

1. Нельзя форсировать процесс, применять чрезмерные усилия, и увеличивать количество прогибов позвоночника за одну процедуру.
2. Если не синхронизировать движение ладони врача с дыханием ребенка, как описано в упражнении, то упражнения будут неэффективными и болезненными.
При восстановлении адекватного тонуса мышц антагонистов произойдет спонтанная ликвидация подвывихов и улучшение фиксации головки бедра в суставной впадине. Причем такая фиксация будет несколько свободной и не приведет к асептическому некрозу головки бедра, как это бывает при принудительном вправлении вывихов бедра без снятия спазма мускулатуры и без удлинения укороченных мышц.
Дальнейшая реабилитация ребенка с выраженными диспластическими проявлениями продолжается с использованием лечебных костюмов. Наиболее лучшие клинические результаты получены при применении костюма ДК. Применение реабилитационных технологий с применением лечебных костюмов должно производится под контролем опытных методистов.

Читать еще:  Детская дисплазия тазобедренного сустава что это

Применение описанной технологии позволяет ликвидировать спастические сокращения мускулатуры, восстановить укороченные мышцы, ликвидировать подвывихи в суставах. Постепенно, при возрастающей двигательной активности ребенка, происходит восстановление нарушенной конгруэнтности суставных поверхностей и исправление костных деформаций (фото 41-42).

Лечение больных с деформациями тазобедренного сустава при детском церебральном параличе

Цель данного исследования – изучение эффективности костно-реконструктивных вмешательств у пациентов с данной патологией. Работа направлена на разработку оптимальной тактики хирургического лечения, уточнение схемы реабилитации при спастическом параличе, определение показаний к оперативному вмешательству и наиболее эффективных методов для различных групп пациентов.

Объектом исследования были больные детским церебральным параличем с деформациями тазобедренного сустава . В период с 1987 по 2006 год в отделении детской ортопедии оперировано 140 таких детей. При обследовании пациентов использовали клинический, рентгенологический методы (стандартные, специальные укладки, КТ), биомеханику ходьбы изучали на компьютерном оборудовании “Диаслед”, функцию мышц исследовали при помощи электронейромиографии, у пациентов с тяжелыми поражениями нервной системы проводили электроэнцефалографию. При оперативном вмешательстве контрактуры устраняли путем миотенотомии приводящих, субспинальных, подвздошно-поясничных мышц бедра. Коррекцию костных деформаций тазобедренного сустава при детском церебральном параличе провели у 23 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет (27 суставов). Эта группа представлена наиболее тяжелым контингентом больных. Показанием к операции на 10 суставах была coxa valga, на 11 суставах – паралитический подвывих, на 5 – высокий вывих и на 1 – диспластический коксартроз с подвывихом бедра. При вальгусной деформации проксимального отдела бедра выполняли корригирующую остеотомию, устраняя вальгусный и антекурвационный компоненты деформации, дистальный отломок медиализировали, операцию всегда дополняли миотенотомией подвздошно-поясничной мышцы, а при сопутствующей приводящей и сгибательной контрактуре тазобедренного сустава проводили проксимальное отсечение аддукторов и субспинальную миотомию соответственно. При дефиците покрытия и подвывихе головки бедра вмешивались на тазовом компоненте – больным в возрасте от 3 до 10 лет выполняли надацетабулярную остеотомию таза, в старшей возрастной группе выполняли тройную остеотомию таза. Декомпрессию осуществляли при костной коррекции, дополняя миотомией контрагированных мышц. При паралитическом вывихе проводили укорачивающую корригирующую остеотомию бедра, открытое вправление и надацетабулярную остеотомию таза. Прогнозируя трохантерную недостаточность после корригирующей остеотомии проксимального отдела бедра, операцию дополняли тонусонормализующей транспозицией большого вертела, обычно закладывая в костную коррекцию бедра экстензионный компонент.

У всех больных улучшилась способность к самостоятельному передвижению. После костных операций приобрели способность ходить 9 ранее не ходивших больных (1 из них – с двусторонним высоким вывихом), у остальных функциональные возможности суставов заметно возросли. Ухудшения ни у одного из оперированных больных не отмечено, включая группу больных, где проводили только мышечную декомпрессию. По нашим наблюдениям, эффективность костных вмешательств по сравнению с миотенотомиями следует признать более высокой. Однако травматичность вмешательства, трудность и длительность последующей реабилитации заставляют с осторожностью прибегать к такому лечению, четко регламентируя показания. Оптимальными условиями для костной коррекции деформаций тазобедренного сустава при детском церебральном параличе являются уже приобретенные навыки ходьбы. Однако у некоторых больных детским церебральным параличем только околосуставные остеотомии могут создать условия для вертикального передвижения. Это утверждение ни в коей мере не умаляет значение миотенотомий в области тазобедренного сустава.

В целом, перспективу костной реконструкции тазобедренного сустава у больных детским церебральным параличем мы оцениваем положительно. При адекватно проведенном хирургическом лечении и реабилитации такая комплексная анатомическая коррекция становится мощным инструментом в вертикализации этой группы больных, расширении их возможности к самостоятельному передвижению.

Белокрылов Н.М., Кинев Д.И., Тонина О.В., Полякова Н.В., Ненахова Я.В.
МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье, г. Пермь

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector